Mange fejl på sygehuse bliver ikke registreret: Gælder både småfejl og dødsfald

(Foto: Arkivfoto: Claus Fisker)

Travlhed og stolthed kan være årsager til, at fejl på sygehuse stik imod loven ikke bliver indrapporteret.

42.797.

Så mange fejl – eller ’utilsigtede hændelser’ som det hedder i fagsprog – blev der sidste år indrapporteret fra landets sygehuse. Men statistikken viser kun toppen af isbjerget, påpeger flere forskere, som mener, at det reelle antal fejl på sygehusene er langt større. Det skriver Videnskab.dk

»Det er kun en brøkdel af alle utilsigtede hændelser, som bliver indrapporteret. Problemet er ikke, at der sker fejl, for det kan man ikke undgå i et sundhedsvæsen. Problemet er, at fejlene ikke bliver registreret, så man kan tage ved lære af dem,« siger Jakob Kjellberg, som er professor og programleder på det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE).

Dødsfald blev ikke rapporteret

Reaktionen kommer i kølvandet på et nyt studie, hvor forskerne fra Aarhus Universitetshospital har fundet frem til to dødsfald og otte livstruende hændelser i forbindelse med medicineringen på hospitalet. Ifølge forskerne bag studiet var der tale om ’alvorlige utilsigtede hændelser’, men ingen af hændelserne var blevet erkendt eller indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Læs mere på Videnskab.dk: Fejl på sygehuse koster milliarder

Den manglende indrapportering gælder imidlertid ikke kun for medicinfejl, lyder det nu fra flere forskere.

»Underrapporteringen gælder formentlig alle former for utilsigtede hændelser. Det kan være alt lige fra småfejl, hvor bestillingen af en blodprøve forsvinder, uden at det har nogen betydning for patienten, og til de mest alvorlige tilfælde hvor en utilsigtet hændelse koster patienten livet,« mener lektor og speciallæge Kurt Rasmussen fra Aarhus Universitet.

Travlhed kan være en årsag

Selvom læger og sygeplejersker kan lave helt anonyme indrapporteringer af deres egne fejl, så mener Jakob Kjellberg alligevel, at den manglende rapportering af utilsigtede hændelser i nogle tilfælde kan hænge sammen med »at man ikke har lyst til at indrømme, at man har begået en fejl.«

Læs mere på Videnskab.dk: Stress og fejl følges ad på hospitalets akutafdeling

En måske vigtigere grund til de manglende indrapporteringer kan være travlhed, påpeger professoren.

Den vurdering er lektor Marianne Lisby, som forsker i medicin- og patientsikkerhed, enig i.

»Hvis man er max presset på en akutafdeling, hvor det jo ofte handler om liv eller død, så sker der hele tiden en afvejning af ens tid. Skal man i den aktuelle situation bruge tid på at dokumentere en mindre utilsigtet hændelse, når der er patienter, som skal have reddet livet? Nej, det skal man nok ikke. På den måde kan registreringen af en utilsigtet hændelse blive udskudt, og så kan det måske gå i glemmebogen,« lyder vurderingen fra Marianne Lisby, som er lektor ved Center for Akutforskning på Aarhus Universitet.

Andre artikler på Videnskab.dk

Overraskede forskere: Lige så meget mikroplast i fisk for 25 år siden

Kommunikationstrend forarger på digitale medier: Du gætter ALDRIG hvorfor!

HPV-vaccinen frikendes for en række bivirkinger