LÆGEFAGLIGHEDEN og hensynet til patientens tarv som patient er under pres i det sociale system i Danmark. Det har været tilfældet lige siden den tidligere reform af førtidspension fra 2003, hvor man politisk nedskrev vægtningen af det lægelige skøn i den samlede socialfaglige vurdering af sager om førtidspension. Men denne nedskrivning synes forværret med reformen af førtidspension fra 2013 og den forvaltningspraksis, man har anlagt i mange kommuner, og i takt med det generelle politiske pres på lægers faglighed og på patienters rettigheder og retssikkerhed forskellige steder i samfundet.
Når lægens faglige skøn ikke vægtes så højt i samfundets vurdering af borgeres sager, så taber borgere også sikkerheden for at blive behandlet værdigt af samfundet, det vil sige sikkerheden for, at der bliver taget hensyn til deres helbredsproblemer og andre omstændigheder, som påvirker funktionsevnen. Derfor er presset på det lægelige skøn og presset på patientens rettigheder og retssikkerhed to sider af samme sag, der spejler hinanden.
I fremlæggelsen af reformen af førtidspension fra 2013 lød der dengang flotte politiske ord om helhedsvurdering og tværfaglighed som garantier for, at der ville blive taget hånd om det hele menneske. Men den lægelige vurdering og respekten for borgerne i systemet som syge er generelt blevet overrulet af et overordnet reformpolitisk ønske fra Folketinget – og mange steder også af et kommunalpolitisk, økonomisk begrundet ønske – om, at færre personer skulle have tilkendt førtidspension og flere bringes nærmere arbejdsmarkedet, næsten uanset hvor dårligt de har det. Der gemmer sig både politiske prioriteringer og en mangel på socialfagligt (vel)uddannet frontpersonale i denne praksis. Uden fagligheder på alle sider af bordet kan man ikke lave tværfaglighed.
PRESSET PÅ DET LÆGELIGE skøn og på patientens rettigheder som patient er et væsentligt problem fra 2013-reformen. Især har en række læger udtalt sig i forhold til direkte helbredsskadelige ressourceforløb. Men ellers er den lægelige og medicinske side af sagen, efter min vurdering, alt for underbelyst i pressen, ligesom den for ofte går under den politiske radar. Det blev jeg igen mindet om, da jeg via Folketingets web-tv fulgte en høring i Folketinget den 31. januar om reformen af førtidspension og fleksjob, som Folketingets beskæftigelsesudvalg havde arrangeret. Her bidrog blandt andre praktiserende læge og formand for DSAM Anders Beich, som fortalte om sine erfaringer som praktiserende læge før og efter førtidspensionsreformen. Det gav stof til eftertanke, som jeg gerne vil løfte mere frem i lyset.
ANDERS BEICH GJORDE opmærksom på, at læger i lægeløftet har forpligtet sig på at arbejde med flid og efter bedste skøn til samfundets og medmenneskers gavn. Derudover er der etiske regler, der påbyder dem at underrette tilsynsmyndigheder og deltage i den offentlige debat, hvis de bliver opmærksom på sundhedsfagligt uforsvarlige forhold, og der er regler for habilitet. Den offentlige underretningspligt er udgangspunktet for, at han selv har gjort medier og politikere opmærksom på en række sundhedsskadelige forhold ved reformen af førtidspension og den forvaltning, han har mødt en række steder.
Lægeskønnet er blandt andet under pres, fordi man ikke fra det sociale system så meget efterspørger den bio-psyko-sociale tilgang, som almen praksis som speciale er bygget op omkring, fortalte Anders Beich. Hvor lægen i almen praksis ser på borgeren som en helhed, hvor krop, psyke og social kontekst hænger sammen, og hvor man ikke altid kan forklare al lidelse med sygdomsnavne og diagnoser, men ikke desto mindre forstår at patienten lider og har en nedsat funktionsevne, så kræver man i stigende grad fra det sociale system diagnoser for at give folk adgang til hjælp.
Det sociale system efterspørger også standardiserede forløb, hvilket der ikke er nogen som helst lægevidenskabelig evidens for gavner patienten, sagde han.
Lægeskønnet er også under pres, fordi der fra mange sider, blandt andet i pensionslovgivningen, er krav om alt for minutiøs dokumentation af alting. Den dokumentation tager lægernes tid og skader patienterne.
Og så er lægeskønnet under pres på grund af det i tiden værende vidtgående politiske ønske om, at lægen skal være dataleverandør, pointerede han. Det presser lægen på tavshedspligten og muligheden for at have en fortrolig relation til patienten, men også på muligheden for selv at foretage faglige skøn og vurdere, hvad der er det rigtige at gøre i den konkrete patients tilfælde. Nu opfatter Styrelsen for Patientsikkerhed i højere og højere grad de kliniske vejledninger for behandling af sygdomme som bestemte standarder, der skal følges i alle konsultationer med bestemte slags patienter, selvom mennesker er forskellige.
INTET AF DET GAVNER PATIENTEN. Meget af det skader. Og dertil kommer selve det sociale system, man politisk har fået bygget op. Både lovgivningskrav og den anlagte forvaltningspraksis er i mange tilfælde til skade for patienten. Her fortalte han om sine erfaringer med det sociale system før og efter 2012. Jeg vil nøjes med at referere hans beskrivelse af sagsbehandlingstilstanden på jobcentrene efter 2012:
”Det hed sig, at barren skal være høj. Men det er jo ikke meningen, at den skal være helt umenneskelig. (…) Sagsbehandlingen ser sådan her ud: Der er årelange ressourceforløb, det ene efter det andet, med indhold for at få nogle meget syge mennesker på højkant. Der er kurser, også nogen uden relevans, der er mange mentorer i omløb, nogle er gode, nogle er dårlige. Der er praktik, der er psykologsamtaler på jobcentret, der er lægeundersøgelser i baglokalet. Der foregår mange aktiviteter, og det er langt fra meningsfuldt alt sammen. Der er færre attester, som ikke bliver brugt eller misbrugt i sagsbehandlingen. Det går lidt bedre med at bruge vores oplysninger – men det er langt fra godt nok; (…) det er meget frustrerende, hvis oplysningerne mange gange ikke bliver brugt (…). Den årelange afklaring er der desværre stadigvæk, og det er altså ikke godt for folk at være under afklaring i så lang tid, som det stadig finder sted. (…) Der er stadig skiftende sagsbehandlere med skiftende eller manglende kompetencer. Der er færre sagsmapper, der forsvinder, men der er stadig langt mellem socialrådgivere på jobcentret. Og så er der kommet noget, der hedder sundhedskoordinatorer og Klinisk Funktion, som betyder, at den lægelige kompetence i jobcentrene ikke længere er utilnærmelig – og det er måske det største fremskridt ...”
FOR SÅ VIDT ANGÅR ÅRELANG AFKLARING af borgere, som både hænger sammen med den førte politik fra Christiansborg og med dårlig forvaltningspraksis i kommuner, så lå det Anders Beich meget på hjerte at pointere, at denne praksis skader mange patienter:
”Det kan gøre folk syge at være under så stort et stress, som det er ikke at vide, hvor man havner. Og det er ikke kun noget med, at så bliver man psykisk ustabil. Nej, man bliver kropsligt syg af stress over tid. Det udløser regulær hjertesygdom, kræft, mange ting udløses af langvarig, allostatisk belastning, altså det forhold at kroppen er under langvarig belastning af stress, så den ikke kan reparere sig selv længere og bliver syg og sårbar.”
Det samme forhold gør sig gældende, når syge mennesker skal vurderes igen og igen af nye læger og behandlere og fortælle deres historie igen og igen:
”Det er ikke alle borgere, som kan tåle at blive vurderet fra punkt nul igen og igen. Dét at skulle fortælle sin lidelseshistorie hele tiden er med til at retraumatisere dem, tage håbet fra dem og gøre dem syge. Vi bliver nødt til at begrænse antallet af gange, hvor syge borgere skal fortælle deres historie forfra…,” sagde han.
Det sidste sagde han med særlig henvisning til reformordningens Kliniske Funktion, som sagsbehandlere kan tvangshenvise syge borgere til – og ofte gør det, hvor det alene får karakter af at være sagsforhaling. Derfor foreslår han også at gøre Klinisk Funktion til noget, der ikke skal kunne henvises til som tvang, men som skal være en frivillig mulighed, som alene den praktiserende læge skal kunne henvise til. Det ville gøre borgerne mindre defensive i mødet med lægerne her og fjerne tvivl om lægelig objektivitet og uafhængighed. Og så ville den praktiserende læge kunne værne de patienter, som hverken kan tåle flere vurderinger eller har nogen gavn af dem, fordi de allerede er fuldt udredt.
HVILKE ÆNDRINGER af beskæftigelsespolitikken og forvaltningen kunne herudover gavne syge mennesker såvel som samfundet? Anders Beich var meget præcis i sine forslag med adresse til politikerne både på Christiansborg og i kommunerne:
”Dét, der gavner mennesker i sundhedsvæsenet, er, at de har én sundhedsperson, som de har tillid til, og det er stadigvæk i Danmark den praktiserende læge. Det er en model, som er cost-effektiv. Det, at der er én sundhedsperson, som man har tillid til, det kan man også bruge samfundsmæssigt. Derfor (…) skal det lægelige skøn (…) have en vis vægt.”
”Det er en tillidssag at gå til læge. Man skal opbygge fortrolighed, der skal være nærvær, der skal være tillid og kontinuitet. (…) Man skal kende patientens historie. Det giver så anledning til godt samarbejde, god koordinering, opfølgning, omsorg, sundhed … og det er jo dét, som den praktiserende læge kan.
Så hvis man skulle bruge den praktiserende læge bedre, så kunne man jo i fremtiden gøre det, at man fik en lov med klare rettigheder til borgeren [her tænkes på de mange fagforbunds og interesseorganisationers fælles krav, red.], socialfaglige kompetencer i jobcentrene og lægefaglige kompetencer, der samarbejder bedre (…). Men der kunne også være krav om at bruge egen læge bedre i sagsbehandlingen i forbindelse med visitation til yderligere undersøgelser og til at hjælpe med vurdering af forsvarligheden af de interventioner i forhold til at øge arbejdsevnen, der foreslås.”
JEG MENER, ligesom Anders Beich, at det er absurd at føre en social- og beskæftigelsespolitik og have en forvaltningspraksis, som nedbryder og parkerer mennesker i stedet for at opbygge og gavne dem og samfundet. Derfor vil jeg gerne bringe disse anbefalinger videre.
Hør hele høringen her.
Dette er et blog-indlæg og ikke et udtryk for Avisen.dk's holdning. Hvis du finder, at indlægget er æreskrænkende eller indeholder injurier, så send en mail til tip@avisen.dk.