Til Styrelsen for Patientsikkerhed

Status på Sundhedsplatformen

Styrelsen for Patientsikkerhed ønsker en månedlig status på implementeringen af

Sundhedsplatformen på Herlev og Gentofte Hospital, herunder særligt en status på

fejlretninger, som betyder noget for patientsikkerheden. Styrelsen har ligeledes bedt

om løbende at blive orienteret om patientskader af betydelig karakter.

Vi har valgt at gøre denne første statusrapport mere detaljeret, end vi forventer at gøre

fremover.

Statusrapporten går til og med den 3. august. Frem til denne dato har der ikke været

indberetninger af utilsigtede hændelser, der har medført dødelig eller alvorlig skade

for patienter, som kan relateres direkte til Sundhedsplatformen. Regionen har fortsat

kun kendskab til to hændelser, som har medført kortvarig skade på patienter, og hvor

anvendelsen af Sundhedsplatformen kan have spillet en rolle. Disse hændelser er op-

lyst til styrelsen tidligere.

Som vi oplyste på samme møde den 22. juni, er antallet af indrapporterede utilsigtede

hændelser (UTH'er) steget i perioden efter, at Sundhedsplatformen er taget i brug,

som det forventes at ske, når der sker omfattende ændringer på hospitalerne. Det tyder

på, at proceduren fungerer, og at fagpersonalet indrapporterer hændelser og nærhæn-

delser, som de skal. Langt de fleste indberetninger handler om utilsigtede hændelser,

som ingen konkret betydning har haft for patientens helbred.

Ledelsen på hospitalet og i programmet har stadig et tæt opsyn med indberetninger af

UTH'er og andre problemer, så enhver indberetning, som kan have betydning for pati-

entsikkerheden bliver håndteret med det samme og prioriteret efter betydning.

De indberetninger (som fortsat kommer) falder i disse hovedgrupper:

1. Medicinering (Ca. en femtedel af det samlede antal UTH'er). Dette handler

især om problemer med FMK samt ordination/bestilling af medicin og væsker

til særlige behandlingsformer.

2. Henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister (Ca. en sjettedel af det samle-

de antal UTH'er). Det handler især om tekniske udfordringer med at sende

henvisninger (som nu er løst), og problemer med de nye arbejdsgange med at

modtage og sende henvisninger.

3. Overlevering af information, ansvar og dokumentation (Ca. en sjettedel af det samlede antal UTH'er). Udfordringerne handler mest om kommunikationen med kommunerne om udskrivelser og fødselsanmeldelser, og udfordringer med de nye arbejdsgange, når patienter skal overflyttes internt. 4. Prøver, undersøgelser og prøvesvar (En sjettedel af det samlede antal UTH'er). Dette handler især om udfordringer med at bestille blodprøver i Labka .

De vigtigste fejlrettelser

Når det gælder de patientkritiske områder, så er langt hovedparten af rettelserne sket i

juni 2016, hvilket vi også har fortalt Styrelsen for Patientsikkerhed på mødet den 22.

juni 2016. I juli har de fleste af programmets medarbejdere afviklet ferie for, at der

kan være fuld bemanding i månederne op til Rigshospitalets implementering den 5.

november 2016. Alligevel er der løbende sket rettelser. Vi beskriver nedenfor de for-

bedringer, der er sket i juni og juli, som betyder mest for patientsikkerheden.

Med.com meddelelser, herunder henvisninger, epikriser og meddelelser til primær

sektor

I ugerne efter Go-live var der tekniske udfordringer med at sende med.com-

meddelelser. Det betød, at visse henvisninger, advis'er, indlæggelsesrapporter, ud-

skrivningsrapporter og epikriser ikke blev sendt korrekt afsted. Fejlene blev fulgt af

programmets it-medarbejdere, og fulgt op i samarbejde med hospitalet på daglig basis,

så meddelelserne alligevel kom frem på anden vis. I løbet af juni 2016 blev de tekni-

ske årsager til fejlene rettet, og der er nu få udfordringer tilbage på med.com området.

Henvisninger

Umiddelbart efter Go-live var der tekniske problemer med at få henvisninger sendt fra

hospitalets Centrale Visitationsenhed (CVI) til den rette afdeling. Dette skyldtes, at

teksten i mange henvisninger er fritekst, mens Sundhedsplatformen i højere grad kræ-

ver struktureret tekst bl.a. for, at data kan genbruges flere steder i journalen. CVI'en

var derfor nødt at omkode friteksten til mere struktureret tekst i felter for at kunne vi-

deresende henvisningen. Dette viste sig at være uhensigtsmæssigt for CVI'en, og kra-

vet er derfor ændret, så sekretærer i CVI'en kan videresende henvisninger uden yder-

ligere omkodning. Udfordringen blev dermed løst i løbet af kort tid.

Nyfødte uden navn

Hvis nyfødte børn, som endnu ikke var blevet navngivet i cpr-registeret, blev genind-

lagt af én eller anden årsag, blev barnet i Sundhedsplatformen kun registreret som

'ukendt-ukendt' pga. det manglende navn i cpr-registeret, som leverer persondata til

Sundhedsplatformen. Tidligere blev børn uden navngivning registreret i regionens in-

terne journalsystem som 'Nyfødt dreng/pige med moderens cpr-nummer', og således

ikke med cpr-registerets angivelse. Ændringen gav vanskeligheder med at overskue de

indlagte børns identitet, og derfor blev en teknisk løsning hurtigt fundet, så registreringen i Sundhedsplatformen nu er som tidligere med moderens CPR. Først efter navngivning bliver oplysninger hentet fra cpr-registeret.

Manglende overblik på akutskærmene

I akutmodtagelsen tog man med Sundhedsplatformen også et nyt overblik i brug på

afdelingens akutskærme. Den nye opsætning på akutskærmene medførte dog, at per-

sonalet savnede overblik over, hvilket speciale patienten skulle behandles af. Det be-

tød, at personalet i akutmodtagelsen havde vanskeligt ved at overskue de aktuelle pati-

enter og deres status. Programmet bag Sundhedsplatformen er i dialog med personalet

om en række ændringer og forbedringer, som nu er ved at blive gennemført.

Udfald af medico-teknisk udstyr

I de første uger oplevede man på hospitalet, at nogle af integrationerne mellem det

medico-tekniske udstyr og Sundhedsplatformen fejlede. Det betød, at data ikke auto-

matisk blev overført fra de forskellige måleinstrumenter til journalen. Disse udfald

blev straks analyseret, og det lykkedes at fejlrette til en grad, så antallet af fejlindbe-

retninger faldt og nu er stabiliseret. Der arbejdes fortsat på at lokalisere årsagerne til

de enkelte fejl, der fortsat opstår.

Det fælles medicinkort - FMK

For FMK gælder det, at der har været en række forskelligartede problemstillinger,

herunder både fejl i funktionaliteten, uhensigtsmæssigheder i arbejdsgangene og 'ha-

stighedsproblemer'. Nedenfor er de ændringer nævnt, der er gennemført hen over

sommeren, og som vi vurderer har størst betydning for patientsikkerheden. Udover

disse tekniske fejlrettelser er der produceret nye FMK e-learning programmer til læ-

gegruppen.

Det er vigtigt at understrege, at klinikerne som en nødløsning hele tiden haft mulighed

for at benytte 'FMK Online' i stedet for FMK i Sundhedsplatformen, hvis de oplevede

fejl eller var usikre på, om data blev registreret korrekt.

FMK blev oplevet som langsomt

Før: Flere oplevede, at FMK i Sundhedsplatformen kørte langsomt især i enkelte arbejdsgange og under spidsbelastninger.

Nu: Forskellige tekniske ændringer - jf. nedenstående - har forbedret syste-

mets hastighed, men arbejdet fortsætter, fordi der stadig rapporteres om ud-

fordringer i nogle arbejdsgange.

Enkeltordinationer optræder dobbelt i FMK

Før: En enkeltordination fra FMK kunne gemmes som flere ordinationer i

Sundhedsplatformen.

Nu: En enkeltordination i FMK bliver gemt korrekt som enkeltordination i

Sundhedsplatformen.

Fejl-loop, der optræder, når man justerer en ordination med ikke-afstemte

opdateringer

Før: Hvis en bruger ville justere en ordination, som var fejlbehæftet, blev vedkommende mødt af et stop-skilt og kunne ikke lægge en recept - eller dokumentere en medicinudlevering i FMK.

Nu: Bruger vil få mulighed for at justere en ordination med recept- eller effektueringsfejl, men vil stadig blive bedt om at afstemme ændringer på ordinationsniveau fra FMK, før der kan laves nye ændringer.

Unødvendige beskeder sænker systemets svartid

Før: Nogle arbejdsgange sendte gentagne fejl-beskeder.

Nu: De gentagne beskeder er rettet, og det øger hastigheden, når man bruger

FMK

Manglende opdatering af medicinkortet pga. synkroniseringsfejl

Før: Nogle arbejdsgange resulterede i en fejlbesked i FMK i Sundhedsplatformen, der medførte, at medicinkortet ikke blev opdateret. Det skete, fordi FMKs versionsnummer ikke blev korrekt synkroniseret med Sundhedsplatformen.

Nu: Versionsnummeret på medicinkortet bliver nu altid synkroniseret og disse fejl undgås.

Placeringen af 'Ajourfør FMK' knappen i SP-visningen

Før: 'Ajourfør FMK'-knappen var placeret i toppen af sidevisningen, men 'Accept'-knappen var nederst i billedet. Det betød, at brugeren måtte scrolle op og ned i billedet for at kunne klikke 'Accepter' og 'Ajourfør FMK'.

Nu: Nu er 'Ajourfør FMK'-knappen placeret i bunden ved siden af 'Accepter'-knappen.

Apotek påkrævet på recepter

Før: Recepten blev ikke overført til FMK, hvis brugeren ikke havde valgt apotek sammen med valget af 'leveringsinstruktioner'.

Nu: Brugeren bliver nu mindet om at angive et modtagerapotek, før en recept kan sendes til FMK. Dette gælder kun, hvis der angives 'leveringsinstruktioner' på recepten.

Blodprøvebestilling og integrationen til Labka

Det har været en særlig udfordring at sikre, at klinikerne får de korrekte informationer

med på bestillingen af blodprøver fra starten af. Sundhedsplatformen er nemlig indret-

tet, så alle informationer skal være oplyst korrekt fra starten ellers præsenteres klinike-

ren for et stop-skilt og anmodningen sendes ikke videre til blodprøvesystemet Labka.

Tidligere har ansvaret for at tilføje oplysningerne ligget hos lægesekretærerne, men

det er nu i mange tilfælde flyttet til lægerne.

Sundhedsplatformen vil i løbet af august fokusere på at hjælpe de afdelinger, hvor der

stadig optræder mange brugerfejl i bestillingen af blodprøver.

For at få resultater hurtigere frem fra Labka til Sundhedsplatformen er der rettet nogle

tekniske elementer i selve integrationen. Udfordringer med, at akutte prøver i en kort

periode blev markeret med status 'normal' i stedet for 'akut' er rettet. Det samme gælder udfordringer, hvor fejlagtige dobbeltordinationer helt blev annulleret, så ingen af ordinationerne gik igennem.

Som vi her har beskrevet, er der sket mange forbedringer siden Go-live, som har be-

tydning for patientsikkerheden. Der arbejdes stadig på nogle tekniske rettelser, som

blandt andet forventes at forbedre systemets 'hastighed' - herunder særligt svartiden i

FMK og integrationen mellem Sundhedsplatformen og Labka. Disse forbedringer for-

ventes leveret i løbet af august.

Forbedringer til den kommende implementering på Rigshospitalet med flere

Koncepterne for uddannelse og forudgående forberedelse (parathed) bliver løbende

udviklet og forbedret på baggrund af de erfaringer, der er opnået på Herlev og Gentof-

te Hospital, så erfaringen kommer til gavn på de hospitaler og sygehuse, som efterføl-

gende skal implementere Sundhedsplatformen.

Eksempelvis er uddannelsen af superbrugerne styrket. Som noget nyt trænes en grup-

pe tværfaglige superbrugere ude på alle afdelinger/klinikker de sidste to uger før Go-

live. Det betyder, at superbrugerne træner sammen i deres vante omgivelser, med de

scenarier, procedurer og samarbejdspartnere de er vant til.

Klasserumsundervisningen er forbedret ved, at Sundhedsplatformens funktioner træ-

nes i en mere realistisk ramme.

De udfordringer, der har været med at lære at håndtere overgange mellem afdelinger

bliver adresseret i to nyproducerede film, der viser trinene i typiske, tværgående for-

løb.

Der vil desuden blive sat større fokus på brugerens/medarbejderens gode muligheder

for at tilpasse egne funktioner i Sundhedsplatformen, så smutveje, favorit-funktioner

m.m. bliver sat op langt tidligere end på Herlev og Gentofte Hospital.

Endelig forventer vi, at kvaliteten af undervisningen generelt at være væsentligt bedre,

fordi hovedparten af underviserne nu er erfarne med såvel undervisning som brug af

Sundhedsplatformen.