Der blev begået flere fejl på plejehjemmet Lollandshus, da en 85-årig dement kvinde blev kvalt, viser en redegørelse fra Aalborg Kommune. To ledere er nu fyret, oplyser kommunen i en pressemeddelelse.
Undersøgelsen af det eksterne tilsynsfirma Revas viser "klokkeklare fejl" i håndteringen, da den 85-årige kvinde blev kvalt af en sele 31. oktober.
Der har blandt andet "ikke været et skriftligt dokumenteret grundlag for brug af selen til beskyttelse af den pågældende beboer".
Samtidig er der ikke indhentet forhåndsgodkendelse til brug af selen - til trods for at reglerne foreskriver det.
Undersøgelsen viser også, at "tilsynet af beboeren har været mangelfuldt, idet lederen af Lollandshus ikke har anmodet nattevagterne om at ændre deres rutiner for hyppigt at tilse beboeren i sele."
Rådmand Thomas Krarup (K) udtrykker sin dybeste beklagelse af den ulykkelige hændelse og de helt uacceptable beslutninger omkring brugen af stofselen.
- Redegørelsen har berørt mig dybt. Det er forstemmende og jeg er enig i konklusionen om, at de trufne beslutninger hverken er acceptable eller ansvarlige og ikke i overensstemmelse med vores værdier: nærvær, ansvarlighed og respekt, siger han i en pressemeddelelse.
Lederen af Lollandshus er tirsdag blevet fritstillet og en afskedigelsessag er indledt. I forlængelse heraf er plejeboligchefen ligeledes blevet fritstillet med henblik på afskedigelse.
Aalborg Kommune vil nu rette op på de beskrevne forhold og samtidig sikre, at den tragiske hændelse aldrig kan gentage sig.
Retningslinjerne for brug af sele skal tydeliggøres - i den forbindelse vil adgangen til selvstændigt indkøb af seler på plejehjem blive forbudt.
Samtidig skal dokumentationen forbedres ved en målrettet uddannelsesindsats og løbende opfølgning, oplyser kommunen.
/ritzau/