Region Hovedstaden har de seneste år oplevet nogle ulykkelige tilfælde, hvor borgere, der har henvendt sig med symptomer på meningitis, ikke er blevet diagnosticeret og behandlet i tide. Tre unge mænd døde af meningitis.

Det har bevirket, at regionen har sat to analyser i værk. Den første analyse handler om diagnosticering og har en sundhedsfaglig tilgang til problematikken med akutte alvorlige tilstande, og den viste eksempler på uhensigtsmæssig kultur om læring af fejl, som krævede nærmere afdækning.

Samtidig ønskede politikerne i Region Hovedstadens forretningsudvalg, at der blev set på risikomanagerens rolle i patientsikkerhedsarbejdet. Derfor blev der etableret en fase to af analysen med nedsættelse af et selvstændigt analyseteam med fokus på det organisatoriske, ledelsesinvolvering samt roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet herunder risikomanagerens rolle.

Vigtig læring fra pårørende

Ligesom ved første analyse har pårørende deltaget i arbejdet, og det er formand for Sundhedsudvalget Karin Friis Bach (B) meget taknemmelig for.

"Pårørende bidrager med en uvurderlig viden, og derfor er det også en af handleplanerne, at vi bliver bedre til at lytte og lære af patienter og pårørende. Læringskulturen skal styrkes, og derfor har regionsrådet i budget 2018-2021 afsat 11,5 mio. kr. til en generel styrkelse af patientsikkerhedsarbejdet og mere specifikt læring i forhold til hurtigere diagnosticering"

Rum til bekymring

Analysen har understreget vigtigheden af, at ledelserne går forrest i arbejdet med patientsikkerhed med hospitalets kvalitetsorganisation og risikomanagere som stærke sparringspartnere. Når en patient ikke har modtaget den rette behandling, så sikrer hospitals- og afdelingsledelserne, at der foretages de rigtige analyser for at lære og forebygge, at den samme utilsigtede hændelse sker igen.

Patientsikkerhed forbedres ved at anerkende , at behandlingen af patienter indgår i et komplekst system, hvor samarbejde og forståelse af risici er centrale elementer.

"Både på hospitalerne og i administrationen er der en erkendelse af, at vi skal have styrket det ledelsesmæssige fokus på patientsikkerheden. Men vi skal også give rum til at lytte, når medarbejdere er bekymrede for patientsikkerheden, ligesom vi skal involvere patienter og pårørendes bekymringer," siger formand for analysen, koncerndirektør Svend Hartling.

Finn Rønholt, ledende overlæge medicinsk afdeling O på Herlev Hospital og Gentofte Hospital har sammen med kolleger fra de andre hospitaler siddet med i analyseteamet.

"Når man sidder sammen rundt om bordet - lige fra koncerndirektør til yngre læge og pårørende, så får man et nuanceret og vigtigt 360 graders blik på de her utilsigtede hændelser. Alle var dybt optagede af, at der sker en større grad af systematik, når vi oplever de her hændelser," siger Finn Rønholt.

For at sikre bl.a. større systematik er det nødvendigt med en række større indsatser på hospitalerne og Akutberedskabet - fx udvikling af nyt analysekoncept med hurtigere og mere systematisk reaktion på alvorlige UTH og kompetenceudvikling for risikomanagere, ledere og patientsikkerhedskoordinatorer - se nedenfor.

Fakta

Udmøntning af midler

Udmøntningen af midlerne fra Budget 2018-2021 på henholdsvis 6,0 mio. kr. i 2018 og 5,5 mio. kr. i 2019 tager udgangspunkt i begge analysers handlingsplaner. Midlerne fordeles på følgende områder.

(I mio. kr.)

2018

2019

a) Læringskoncept om meningitis og meningokoksygdom ved brug af e-læring

0,36

0,01

b) Simulationstræning i håndtering af patienter med uafklaret diagnose

2,67

4,49

c) Forbedringsprojekter om henholdsvis meningitis og læringskultur

0,8

-

d) Kompetenceudvikling for risikomanagere

2,17

1,0

I alt

6,0

5,5

Områderne indeholder:

Der etableres et læringskoncept med formål at opdatere viden hos sundhedsfaglige om meningitis og meningokoksygdom blandt andet ved brug af e-læring. Læringskonceptet udvikles frem til udgangen af andet kvartal 2018, og derefter vil der være en trinvis udrulning til de omfattede medarbejdere.

Der udvikles og afholdes systematisk simulationstræning for alle ansatte i akutmodtagelser om håndtering af patienter med uafklaret diagnose herunder meningitis og andre sjældne alvorlige sygdomme. De ansatte træner samarbejde og kommunikation i en situation, der efterligner virkelige situationer i akutmodtagelsen. Simulationstræningen udvikles frem til første kvartal 2018 og afprøves derefter på et hospital. Siden sker en trinvis udrulning til resten af regionen.

Simulationstræningen bliver koblet til e-læring om meningitis. Sygdommen er relativt sjælden, og dermed er de fleste lægers erfaring begrænset. Der er derfor behov for at udvikle undervisning, der omhandler træning i håndtering af patienter med meningitis og andre alvorlige sygdomme, hvilket vil understøtte en hurtigere diagnosticering af patienter.

Forbedringsprojekter om meningitis: Der gennemføres projekter vedrørende nye arbejdsgange for sundhedsprofessionelle om prøvetagning hos patienten, inddragelse af pårørende samt genhenvendelser fra patienter og pårørende. Projekterne udarbejdes inden udgangen af 2017 og udrulles fra første kvartal 2018.

Der etableres et forbedringsprojekt vedrørende samarbejde om den akutte patient, der endnu ikke er diagnosticeret. Projektet pilottestet på Herlev Gentofte Hospital i 2018.

Forbedringsprojekter om læringskultur: Der etableres et forbedringsprojekt om involvering af medarbejdere samt patienter og pårørende i patientsikkerhedsarbejdet. Projektet påbegyndes i andet kvartal af 2018 og udbredes derefter.

Der gennemføres projekter vedrørende udvikling af analysemetoder og modeller samt måling af læringskultur. Projekterne påbegyndes i førstekvartal 2018.

Der udvikles og afholdes uddannelse til risikomanagere. Indtil uddannelsen er etableret, vil der være et øget fokus på sidemandsoplæring af nye risikomanagere i samarbejde mellem hospitalerne og risikomanagernetværket. Uddannelseskonceptet bliver udarbejdet inden udgangen af 2018, og etablering af uddannelsen begyndes i 2019.

Analyseteamet udarbejdede ni handlinger med en række konkrete indsatser, der skal bidrage til at øge patientsikkerheden:

Understøtte en anerkendende læringskultur fra ledelsen samt udvikle indikatorer og gennemføre måling af læringskulturen

Etablere patientsikkerhed som fast punkt på relevante dagsordener med tydelig ledelsesprioritering

Sikre at ledere, risikomanagere og medarbejdere har tydelige roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet

Udvikle kompetenceprogram for risikomanagere, ledere og patientsikkerhedskoordinatorer

Sikre at patientsikkerhedsarbejdet kan foregå tæt på patienten drevet af medarbejdere og patienter/pårørende samt koble UTH og forbedringsarbejdet

Udbrede metoder til mere systematisk involvering af patienter og pårørende i patientsikkerhedsarbejdet

Udvikle nyt analysekoncept med hurtigere reaktion på alvorlige UTH, stærke handlingsplaner, implementeringsredskaber samt idekatalog til spredning af læring

Beskrive metodekatalog med palette af analysemetoder såvel reaktive, proaktive som aggregerede analysemetoder og udbrede metoderne.

Udvikle model til læring af klage- og erstatningssager hvor adskillelsen af det sanktionerende og lærende system fastholdes

Analyseteamet sammensat af:

Formand for analyseteamet koncerndirektør Svend Hartling

Direktionsrepræsentanter fra alle hospitaler og Akutberedskab

Formand for Forum for Kvalitet

Kvalitetschefer og risikomanagere

Ledende overlæger og oversygeplejersker

Andre klinikere

Pårørende

Center fra HR/CAMES

Konsulent fra Implement.