En sag om en vestjysk psykiater, der fik lov til at praktisere med en hjerneskade, viser sig nu at være langt mere alvorlig, end det hidtil har været kendt.
DR Nyheder har tidligere omtalt den hjerneskadede psykiater, men som 21 Søndag i går kunne afsløre, var psykiateren involveret i både dødsfald og meget voldsomme fejlbehandlinger, før han blev stoppet af Sundhedsstyrelsen.
En række nye dokumenter, som DR Nyheder har fået aktindsigt i, viser, at Sundhedsstyrelsen gennem årene fik langt flere alvorlige advarsler om psykiaterens behandlinger, end det tidligere har været fremme.
Alligevel gik der ni år fra den første advarsel, og indtil Sundhedsstyrelsen tog autorisationen fra psykiateren i 2013.
Inden da har DR Nyheder kendskab til tre af psykiaterens patienter, der dør inden for en halvårsperiode.
Den første er Ronni Kristensen. Han døde 30 år gammel i december 2011. Gennem flere år op til hans død, havde psykiateren ordineret alt for store doser af den antipsykotiske medicin, Zyprexa, til ham.
En lægelig konsulent i Patientforsikringen konkluderede senere, at det var det aktive stof i Zyprexa, Olanzapin, der slog Ronni ihjel. Han skriver:
"Dødsfaldet der tilskrives forgiftning med Olanzapin er således forårsaget af behandlingsforløbet hos (ex-psykiateren, red.)".
Psykiateren, der nu ikke praktiserer længere, har også fået en dom i byretten i september 2014 for sin behandling af Ronni Kristensen. Byretten idømte psykiateren en bøde for at have handlet groft forsømmeligt, men den fandt det ikke bevist, at behandlingen var årsagen til, at Ronni Kristensen døde.
Under alle omstændigheder er sagen tragisk, mener professor i klinisk psykiatri og overlæge på Aarhus Universitetshospital, Poul Videbech, der har vurderet sagen for DR Nyheder.
- Dødsfaldet er tragisk, men hele optakten til dødsfaldet er tragisk. Fordi han er blevet så ringe behandlet. Uanset hvad han har fejlet, så er det en forkert behandling at bruge så store doser, siger Poul Videbech.
Samtidig fik hun smertestillende medicin, fremgår det af hendes journaler. Ligesom sin søn havde hun en historie med misbrug.
Poul Videbech vurderer, at der er tale om en "skrækkelig stor mængde medicin", som man aldrig burde give til en patient med misbrugsproblemer.
- Risikoen for, at det går galt, er kolossal, siger han.
Det skyldes blandt andet, at Birte Kristensen fik en lang række medikamenter, der virker undertrykkende på vejrtrækningen. Ifølge Patienterstatningen døde Birte Kristensen formentlig af forgiftning af et morfinpræparat, der dog ikke var udskrevet af psykiateren.
- Men det har ikke gjort sagen bedre, at der har været andre stoffer i blodet, siger Poul Videbech med henvisning til de store mængder medicin, der var udskrevet af psykiateren.
Patienterstatningen vurderede i sin afgørelse 4. juni 2014, at den hjerneskadede psykiaters behandling af Birte Kristensen var stærkt kritisabel, og at den gav hende et ringere liv.
Der står i afgørelsen, at "Birte Kristensen med overvejende sandsynlighed har været dårligere fungerende i perioden 2008 til 2012," end hvis hun havde været i den rette behandling.
Inden Ronni og Birte Kristensen døde, havde Sundhedsstyrelsens embedslæger fået stribevis af bekymrede advarsler om psykiaterens behandlinger.
Der var indberetninger fra kommuner, læger, misbrugscentre, patienter og pårørende, der forsøgte at slå alarm om alvorlige fejlbehandlinger, og om at psykiateren ikke havde styr på diagnoserne og udskrev medicin med meget løs hånd - også til misbrugere.
Indberetningerne var så mange, at da der i maj 2010 kom endnu en, skrev embedslægen til en medarbejder:
"Vil du ikke arkivere denne mail (...)? Eller er den allerede blevet det. Jeg kan ikke overskue alle de akter".
Allerede i 2004 fik Sundhedsstyrelsen den første advarsel. Det var fra den ledende overlæge på den sygehusafdeling, hvor psykiateren var ansat. Overlægen vurderede, at psykiateren ikke var i stand til at arbejde selvstændigt, efter at han var blevet hjerneskadet.
DR Nyheder har ikke kunnet få oplysninger om, hvordan Sundhedsstyrelsen agerede på den henvendelse.
Otte måneder senere forlod psykiateren Danmark i nogle år og arbejdede i udlandet. I 2007 vendte han tilbage og etablerede sig som del af en psykiaterpraksis, hvor han behandlede i hundredevis af patienter frem til maj 2013.
I den periode foreligger der over tyve alvorlige indberetninger til Sundhedsstyrelsen, som DR Nyheder har fået indblik i, og Sundhedsstyrelsen holder fire møder med psykiateren om problemerne med hans behandlinger, inden den efter ni år fratager ham autorisationen midlertidigt.
Da en tredje af psykiaterens patienter døde, var psykiateren stadig fuldt autoriseret. Patienten var den 52-årige Jan Eggertsen, der blev fundet død i en campingvogn på psykiaterens grund 13. maj 2012.
Til politiet har psykiateren, ifølge politirapporten, forklaret, at han og Jan Eggertsen dagen før dødsfaldet gik over til campingvognen sammen og aftalte at tales ved.
Men DR Nyheder er i besiddelse af et billede hvor psykiateren holder i en tilsyneladende livløs Jan Eggertsen uden for den åbne dør til campingvognen.
Ifølge vidnet, der har taget billedet, er Jan Eggertsen livløs, og psykiateren er ved at slæbe ham ind i campingvognen. Vidnet har ønsket at være anonym.
Først næste eftermiddag ringede psykiateren efter en ambulance. Ambulanceredderne fandt Jan Eggertsen død på campingvognens gulv.
Til billedet siger professor Poul Videbech:
- Han slæber af sted med en person, som er fuldstændig slap, og hvis han kommer til at kaste op, bliver han jo kvalt. Det er en meget farlig tilstand og ufatteligt, at man som læge tør have en patient i den tilstand uden en intensivafdeling i ryggen. Det er helt ufatteligt.
En senere obduktion har vist, at Jan Eggertsen døde af metadonforgiftning. Det er ikke fastslået, hvorfra metadonen kom. Det kan derfor ikke konstateres, at det er psykiaterens behandling, der er skyld i patientens død.
Sagen er ikke blevet nærmere undersøgt af politiet, og Sundhedsstyrelsen er ikke bekendt med sagen, selvom en af styrelsens embedslæger medvirkede ved det retslægelige ligsyn.
Over for DR Nyheder fastholder eks-psykiateren den forklaring, han har givet til politiet. Men han ønsker ikke at udtale sig i et interview om sagen eller om den omfattende kritik, der i øvrigt er rejst imod ham for hans arbejde som psykiater.
Det begrunder han med hensynet til sin familie og med bekymring for, at sagen vil skade det yoga- og meditationscenter, han er i gang med at opbygge.
En række eksperter, der har vurderet sagen for DR Nyheder, undrer sig over, at Sundhedsstyrelsen ikke greb ind langt tidligere.
Poul Videbech betegner det som et svigt i Sundhedsstyrelsens tilsyn:
- Det er meget, meget alvorligt. Ud fra det oplyste er der nogle mennesker, som er døde, og man kan frygte, at det kun er toppen af isbjerget. Det kan jeg jo ikke vide, men det chokerer mig, at tilsynsmyndighederne ikke har grebet ind, siger Poul Videbech.
Han peger på, at der er mange læger og andre, der har reageret og indberettet deres bekymring til Sundhedsstyrelsen.
- At man ikke har taget det alvorligt, det er simpelthen forfærdeligt, siger Poul Videbech.
Sundhedsstyrelsen har ikke ønsket at svare på kritikken i et interview. Men af en skriftlig kommentar fra direktør med særligt ansvar for tilsyn, Anne-Marie Vangsted, fremgår det, at psykiateren stadig kun midlertidigt er frataget sin autorisation for to år - det vil sige indtil 8. maj 2015.
Skal autorisationen fratages permanent, skal det ske ved en domstol.
- Sundhedsstyrelsen fratog psykiateren hans autorisation midlertidigt den 8. maj 2013 under henvisning til, at han var til overhængende fare. Sagen vedr. hans permanente autorisationsfratagelse ligger for tiden i Retslægerådet, der i medfør af autorisationsloven skal udtale sig inden en evt. sag anlægges, lyder det i kommentaren fra Anne-Marie Vangsted.
Sundhedsstyrelsen mener ikke, at den kan kommentere yderligere på sagen på grund af sagens karakter og hensynet til beskyttelse af personfølsomme oplysninger.
Anne-Marie Vangsted henviser dog i sin skriftlige kommentar også til, at Sundhedsstyrelsen i september sidste år fremlagde en handlingsplan, der skal modernisere tilsynet med blandt andet sundhedspersoner.
- Sundhedsstyrelsen ønsker at gennemføre en ny strategi, hvor det nuværende tilsyn med faste tilsynsområder til faste tider omlægges til et risikobaseret, proaktivt tilsyn. Målet er som altid at sikre en høj patientsikkerhed, skriver hun.