En patient bliver indlagt med smerter i brystet. Hans ene lunge er punkteret, men selvom han bliver behandlet, dør han. En blodprøve viste tegn på, at han også havde en blodprop i hjertet, men ingen reagerede, fordi kommunikationen mellem afdelingerne slog fejl.

Manden er en af de mange patienter, der ifølge en ny rapport fra kampagnen Operation Life måske kunne være reddet, hvis man på landets hospitaler begyndte at studere de døde patienters journaler. Og blev bedre til at lære af dem.

Faktisk kunne mellem seks og 20 procent af dødsfaldene på landets sygehuse undgås. Det viser erfaringer, som Operation Life har samlet fra otte danske sygehuse, der allerede i dag bruger de dødes journaler til at hjælpe de levende.

»Man kan jo aldrig helt undgå, at folk dør på et sygehus, og jeg mener også, at man som udgangspunkt er i trygge hænder, når man bliver indlagt. Men det her er klart en af metoderne til at højne patientsikkerheden,« siger Kristian Ebbensgaard, der er formand for Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Han håber at andre hospitaler vil tage metoden til sig og se kritisk på egne arbejdsgange.

Prøvesvar bliver væk

På flere områder er der rum for forbedring, viser erfaringerne.

Et problem er, at blodprøvesvar og andre resultater fra undersøgelser simpelthen overses eller bliver væk, når de skal fra en afdeling til en anden. I de situationer når personalet måske ikke at reagere i tide.

Et andet er overvågning af patienter, der ikke ligger på intensiv. Det sker ikke systematisk nok, og derfor kan nogle patienter nå at blive meget syge og måske udvikle hjertestop, før personalet reagerer.

På andre sygehuse vil det være helt andre ting, der skal ændres, forklarer sekretariatsleder i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, der har været med til at lave undersøgelsen.

»Alle steder vil man kunne finde dødsfald, der kan forebygges, så vi anbefaler, at man kigger på 50 dødsfald og ser, om der er noget, der springer i øjnene. Noget af det kan gøres bedre,« siger hun og fortæller, at flere hospitaler allerede nu er ved at ændre deres arbejdsgange som følge af erfaringer fra de døde patienters journaler.

»Vi håber, at de ændringer vil kunne ses i tallene for dødelighed,« siger Beth Lilja.